Greffe rénale : le problème de l’équité face à l’accès aux soins…
La greffe d’un rein est le meilleur traitement pour la plupart des personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique terminale. Reste qu’il demeure de véritables inégalités d’accès à la liste d’attente. C’est pourquoi, en décembre dernier, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié ses recommandations. Retour.
Il faut savoir, en premier lieu, que l’attribution d’un greffon relève d’un barème de points fixé par la réglementation, et que l’accès à la liste d’attente est laissé à l’appréciation des équipes médicales. Or, il s’avère qu’il existe de vraies inégalités d’accès à cette liste existent aujourd’hui en France, en termes d’âge, de genre, de comorbidités, de délais d’inscription… Ainsi, la HAS estime qu’au moins 1 800 personnes non inscrites pourraient y accéder. De quoi pousser la Haute Autorité de Santé à vouloir réduire ces inégalités et uniformiser les pratiques.
L’insuffisance rénale chronique
L’insuffisance rénale chronique est une maladie qui évolue en cinq stades de sévérité croissante. Le stade 5 se veut critique : le rein n’assure plus ses fonctions et le patient nécessite un traitement de suppléance, c’est-à-dire la greffe d’un rein ou la dialyse : en France, 33 700 personnes ont reçu une greffe de rein et 42 500 sont dialysées.
En France, 33 700 personnes ont reçu une greffe de rein et 42 500 sont dialysées
Alors, pourquoi, la greffe plutôt que la dialyse ? Lorsqu’elle est possible, la greffe d’un rein offre une meilleure espérance de vie et une meilleure qualité de vie par rapport à la dialyse, elle est aussi plus efficiente. Seulement voilà, malgré ses indéniables bénéfices, elle reste limitée du fait du manque de greffons disponibles. Aujourd’hui, en France, 12 000 personnes sont inscrites sur la liste d’attente nationale de greffe rénale…
Aujourd’hui, en France, 12 000 personnes sont inscrites sur la liste d’attente nationale de greffe rénale…
Les seniors et les femmes : premières victimes des inégalités
Si la réglementation définit les règles de répartition des greffons issus de personnes décédées, elle ne précise pas les règles concernant l’inscription sur la liste d’attente. Ainsi, les pratiques varient selon les régions en termes de délais d’inscription (délai médian entre 0 et 10 mois) ou de taux d’inscriptions anticipées (entre 6,5 et 25 % des patients sont inscrits avant dialyse). Certains patients ont également un accès limité à la liste. ici, on parle de personnes de plus de 70 ans ou celles présentant des comorbidités particulières telles que le diabète ou l’obésité (voir encadré ci-dessous). Or, selon la HAS, ces particularités ne peuvent à elles seules justifier un refus d’inscription sur la liste. En outre, les femmes sont également aussi sous-représentées sur la liste d’attente : ces derniers ont en effet 30 % de chance en moins d’être inscrite qu’un homme, à âge, maladies associées et statut professionnel égaux.
L’âge, le diabète ou l’obésité ne sont pas des contre-indications à la greffe
Les recommandations de la HAS insistent sur le fait que ces 3 particularités ne constituent pas à elles-seules des motifs de refus d’inscription sur la liste d’attente. En effet, par rapport à la dialyse, la greffe rénale augmente de façon significative l’espérance de vie et la qualité de vie pour :
– Les patients âgés de plus de 70 ans (et ce jusqu’à 85 ans) ;
– Les patients diabétiques ;
– Les patients obèses (sauf en cas d’obésité avec un IMC très élevé, supérieur à 50 kg/m2, où il existe des difficultés chirurgicales majeures).
Au moins 1 800 patients non-inscrits aujourd’hui pourraient être en perte de chance.
Quand le Ministère s’en mêle…
Pour toutes ces raisons, à la demande du Ministère des Affaires sociales et de la Santé, la HAS a élaboré des recommandations afin de définir les critères d’accès à la liste d’attente, pour permettre davantage d’équité et de transparence pour cet acte qui semble exclure, sans véritables raisons, tant de malades… Ainsi, la Haute Autorité de Santé a élaboré des recommandations pour identifier plusieurs actions prioritaires à mettre en place :
- Augmenter les inscriptions anticipées sur la liste, c’est-à-dire avant la mise en place d’une dialyse, afin d’augmente rles chances d’obtenir une greffe mais aussi les chances de réussite de la greffe ;
- Réduire les délais en mettant en place un système de suivi des patients et en optimisant chaque étape de l’accès à la liste (information du patient, orientation vers le bilan de santé prétransplantation, début et fin de bilan, décision d’inscription ou de non-inscription) afin d’éviter que l’état de santé du patient s’aggrave ;
- Réduire les inégalités d’accès par le suivi des indications et contre-indications déterminées par la HAS, en collaboration étroite avec les professionnels et les patients concernés, et en étant vigilants aux déterminants sociaux (âge, genre, niveau d’éducation, précarité) qui peuvent avoir un impact sur le parcours d’accès à la liste d’attente ;
- Repérer les patients qui auraient pu être inscrits sur la liste mais qui n’ont pas été identifiés : notamment les patients qui sont dialysés en urgence (30% des patients dialysés) qui n’ont pas pu anticiper avec un néphrologue le choix d’un traitement de suppléance avant d’atteindre le stade 5 ;
- S’assurer que le patient est un acteur dans le choix de son inscription sur la liste car près d’un sur deux exprime explicitement ne pas avoir eu le choix ou ne pas avoir eu connaissance des différentes alternatives.
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Qui peut être inscrit sur la liste ?
– Un âge supérieur à 85 ans
– Un cancer ou une hémopathie maligne non en rémission,
– Des comorbidités cardio-vasculaires sévères,
– Des comorbidités respiratoires sévères,
– Des troubles psychiatriques aigus non stabilisés ou chroniques non suivis,
– Une dépendance à l’alcool ou une addiction aux drogues dures sans projet de sevrage,
– Une démence avérée évoluée,
– Une obésité avec un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 50 kg/m2,
– Une décision de ne pas engager un traitement de suppléance.
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