CHIRURGIE ROBOT-ASSISTÉE : UN PAS DE GÉANT DANS LA PRÉCISION

#COMMUNIQUÉ MÉDECINE

Apparues il y peu, les plateformes de chirugie robotisée se multiplient en France depuis quelques années. Véritable avancée en termes de précision, nous abordons aujourd’hui le sujet avec le Dr Olivier Dumonceau, du service Urologie à Paris Opéra… 

Quelles sont les techniques opératoires dont disposent les chirurgiens ?

Si la chirurgie ouverte demeure très efficace, elle présente l’inconvénient d’une incision assez large, relativement délabrante et douloureuse. Il y a aussi la chirurgie laparoscopique ou coelioscopique, dite « mini-invasive », avec cette fois plusieurs petites incisions (de 5 mm à 1 cm) plutôt qu’une grande, bien moins délabrantes mais avec une perte, toutefois, en profondeur de champ (image en 2D) pour le chirurgien et le recours à des instruments moins ergonomiques. Enfin, il y a la technique la plus récente et la plus innovante : la chirurgie mini-invasive dite « robot-assistée ». Comme la chirurgie laparoscopique, cette chirurgie robot-assistée se pratique aussi via plusieurs petites incisions, mais les instruments chirurgicaux sont fixés sur les 4 bras d’un système chirurgical, lesquels sont manipulés à l’aide de joysticks par le chirurgien, qui est assis à une console à proximité du patient. Ici, nous gardons tous les avantages du mini-invasif, tout en bénéficiant d’une vision 3D, d’excellente qualité, d’une ergonomie parfaite avec une extrême précision dans les gestes du chirurgien, grâce à des instruments miniaturisés articulés à 360°, donc sans limite de mouvements, qui offrent ainsi une dextérité supérieure à celle de la main humaine. Il faut préciser que le système chirurgical robot-assisté n’est pas autonome. Il reste un outil manipulé entièrement par le chirurgien tout au long de l’intervention. Il n’y a aucun geste automatique ni aucune intelligence artificielle dans ces robots. Il s’agit d’optimiser le geste, pas de le remplacer.

Cette chirurgie est apparue dans les années 80.

UN PAS SUPPLÉMENTAIRE VERS L’AMBULATOIRE

La chirurgie ambulatoire est l’une des modalités de la Récupération Accélérée Après Chirurgie (RAAC) ou « Fast-track ». Elle se définit par une hospitalisation inférieure à 12h et est devenue un enjeu majeur pour les instances (Agence Régionale de Santé, ARS), ce que l’on appelle « le droit au chez soi ». Avec l’ambulatoire, le patient gagne indéniablement en confort et cela est démontré par toutes les enquêtes  de satisfaction que nous avons menées. En outre, d’un point de vue purement médical, nous constatons moins de complications chez les patients opérés en ambulatoire comparativement à ceux en hospitalisation traditionnelle avec moins de risques d’infections (notamment nosocomiales), moins de phlébites et d’embolies pulmonaires.

À quand remonte l’arrivée de cette chirurgie robot-assistée, et pour quels usages ?

Cette chirurgie est apparue dans les années 80. C’est à partir des années 2000 qu’elle a acquis ses lettres de noblesse en étant utilisée en urologie, et plus particulièrement dans le traitement du cancer de la prostate. Puis sa pratique a été élargie aux traitements des maladies du rein et aux cancers de la vessie. Les autres spécialités, du fait des bénéfices pour les patients, et voyant à quel point les chirurgiens urologues s’épanouissaient avec l’assistance robotique, s’y sont mises également. Les gynécologues ont alors commencé à faire de la chirurgie robot-assistée pour traiter un certain nombre de pathologies cancéreuses, ou bénignes, comme l’endométriose. Les chirurgiens digestifs ont également adopté cette technique pour la chirurgie du colon et du rectum. De même pour les chirurgiens thoraciques (résections pulmonaires) et les chirurgiens ORL peuvent réaliser certaines interventions, en passant par la bouche, sans laisser aucune cicatrice apparente.

LA FRANCE, LE PAYS LE MIEUX ÉQUIPÉ D’EUROPE ! 

Depuis la mise sur le marché européen en 1999, plus de 7,2 millions interventions mini-invasives dans le monde ont été réalisées par chirurgie robot-assistée, en urologie (cancer de la prostate, de la vessie et du rein) ; gynécologie (hystérectomie bénigne ou maligne, myomectomie, endométriose) ; chirurgie colorectale (colectomies, résections rectales) ; chirurgie générale (hernies ventrales et inguinales) ; chirurgie thoracique (lobectomie) ; chirurgie oto-rhinolaryngologique par voie trans-orale. Un chirurgien débute toutes les 26 secondes une intervention chirurgicale robot-assistée quelque part dans le monde. Avec plus de 170 systèmes chirurgicaux installés, la France est le pays le mieux équipé en Europe.

Quels avantages pour le patient et le chirurgien ? 

Grâce à cette technique mini-invasive robot-assistée, le chirurgien a gagné en qualité de vision et de gestuelle, donc en précision dans le geste chirurgical. In fi ne, ce sont les patients qui en bénéficient grâce à moins de saignements, moins de douleurs, moins de cicatrices cutanées et de délabrement musculaire. Ils profitent en outre non seulement d’un résultat de meilleure qualité¹ mais aussi d’une hospitalisation plus courte voire ambulatoire, dans certains cas^2-3. Pour en revenir sur la précision du geste, et donner un exemple très concret, je citerai les progrès énormes autorisés par la chirurgie robot-assistée dans le cancer de la prostate. Chez l’homme, il s’agit d’une glande, dont la position entre les sphincters et les nerfs de l’érection, rend la dissection délicate si l’on souhaite préserver la continence et les érections en post-opératoire, tout en traitant e‑ cacement le cancer. De plus, le caractère mini-invasif permet de réduire la durée d’hospitalisation, allant même jusqu’à l’ambulatoire pour certaines interventions qui jusque-là nécessitaient plusieurs jours d’hospitalisation. Ainsi, pour l’exemple de l’ablation de la prostate pour cancer, comparée à une prise en charge en chirurgie ouverte avec une durée moyenne de séjour de 8 jours, nos patients sont pris en charge en ambulatoire, et peuvent sortir le soir-même de l’intervention (source : données PMSI 2019). Outre le gain en confort pour les patients, cela permet d’optimiser notre système de soins.

CHIFFRES CLÉS

1995 : Création d’Intuitive aux États-Unis.
Plus de 7.000 employés Intuitive dans le monde, dont plus de 750 en Europe.
Plus de 3.000 brevets délivrés ou détenus par Intuitive.
Plus de 2.000 dépôts de brevets supplémentaires.
Plus de 5.000 systèmes de chirurgie mini-invasive robot-assistée dans les hôpitaux à travers le monde, dans 66 pays.
Plus de 22.000 publications scientifiques revues par des pairs portant sur les bénéfices de la chirurgie robot-assistée, dont plus de 2.800 publiées en 2019.
2020 : Ouverture du siège français à Pessac (près de Bordeaux), plus de 80 employés en France.

Quel est le regard des patients par rapport à cette chirurgie robot-assistée ? 

Le regard des patients a changé avec les années et la diffusion de la technique. Toute méthode innovante suscite d’abord de la méfiance de la part des patients, mais également des chirurgiens ! Actuellement, beaucoup d’équipes chirurgicales sont équipées, et font de la chirurgie robot- assistée. Ainsi, la diffusion de la technique a montré la conviction des chirurgiens, et contribué à rassurer les patients. Les patients sont maintenant à juste titre demandeur de cette technologie. Or avec plus de 170 systèmes installés en France, de plus en plus de patients peuvent en bénéficier.

1. De Carlo, F., et al. (2014). Retropubic, Laparoscopic, and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: Surgical, Oncological, and Functional Outcomes: A Systematic Review. Urologia Internationalis. 

2. Ploussard et al., Same-day discharge surgery for robot-assisted radical prostatectomy in the era of ERAS and prehabilitation pathways: a contemporary, comparative, feasibility study, World J Urol . 2020 Feb 17

3. Bernhard, J., Robert, G., Ricard, S. et al. Day-case roboticassisted partial nephrectomy: feasibility and preliminary results of a prospective evaluation (UroCCR-25 AMBU-REIN study). World J Urol (2020). https://doi.org/10.1007/s00345-020-03283-z